V neuspešnih primerih oploditve z biomedicinsko pomočjo, kjer je (domnevno) edini razlog, da do zanositve ne pride, neuspešna vgnezditev zarodka, se nekaterim ženskam oz. parom, svetuje t.i. ‘scratching’ maternice. Endometrij (sluznico) maternice se namensko poškoduje, v upanju, da se poveča njeno receptibilnost (zmožnost/voljnost, da sprejme zarodek). ‘Scratching’ lahko predstavlja histeroskopija ali biopsija oz. lokalno poškodovanje endometrija.
Na podlagi česa se sklepa, da ‘scratching’ deluje oz. kako deluje?
Poškodba (histeroskpija oz. biopsija) povzroči odziv maternice oz. telesa – sproščati se prične interlevkin-15 (IL-15), faktor tumorske nekroze (TNF) ter makrofagni vnetni protein 1B (MIP-1B). Povedano bolj laično, zaradi poškodbe se odzove imunski sistem in prične “braniti” maternico ter popravljati narejeno škodo. Ta proces naj bi maternico naredil bolj pripravljeno oz. dovzetno za vgnezditev oz. sprejem zarodka.
Kaj je bolj učinkovito – histeroskopija ali biopsija?
Velika večina raziskav nakazuje, da je biopsija bolj učinkovita, celo do 2x bolj. Opaziti je bilo mogoče tudi znantno izboljšanje v rezultatih, kjer se je poleg histeroskopije istočasno naredila še biopsija oz. lokalna poškodba endometrija (ena študija navaja 37.7% nosečnosti v skupini žensk, kjer se je naredila histeroskopija + biopsija, proti 27.6% v skupini, kjer je bila delana samo histeroskopija).
Kdaj se smatra, da je za neuspele postopke OBMP, odgovorna maternica?
Ko je ženska prestala najmanj tri neuspele transferje zarodkov odlične kvalitete (blastociste z AA oceno) in v ozadju ni videti pomembnih drugih vzrokov za neuspeh. Torej, kadar ne sumimo, da bi zarodki bili slabše kvalitete zaradi slabše kvalitete jajčne celice (višja starosti ženske, PCOS, endometrioza, genetika, ipd.) ali slabše kvalitete semena (npr. huda oligoastenoteratozoospermija, pozitiven MAR test, visoka DNK fragmentacija semenčic, genetika, ipd.).
Kaj kažejo študije pri parih z nepojasnjeno neplodnostjo?
Velika večina kaže na omembe vreden vpliv posega na končen rezultat oz. zanositev. Ena študija je pokazala 25.9% nosečnosti v skupini žensk, ki so imele poseg, v primerjavi z 9.8% zanositvijo v skupini, ki posega niso imele oz. se je naredil t.i. “placebo poseg” (pomembno je tudi, da ni bilo posebnih razlik med skupinama glede uspešnosti nosečnosti oz. donositve ali prekinitvami nosečnosti oz. splavi).
Kaj kažejo študije pri parih, ki skušajo zanositi s pomočjo IUI?
Za ženske oz. pare, ki skušajo zanositi s pomočjo IUI (navadno so prisotne blažje oblike neplodnosti oz. t.i. subfertilnost – npr. slabši spermiogram, neredne ovulacije pri ženski, tudi nepojasnjena neplodnost, ipd.), je ‘scratching’ precej obetaven poseg. Od vseh parov, bodo ti imeli največ možnosti, da jim poseg prinese pozitiven rezultat.
Manjša študija delana v Indiji, na parih kjer je vzrok neplodnosti v veliki večini bil moški faktor (lažja oblika) ali kakšne manjše “ovire” pri ženskah, je prikazala zanimive rezultate. Pari so bili vključeni v 3 postopke IUI, ženske so bile stimulirane z Clomiphenom (Clomid). V kolikor je bil postopek IUI neuspešen, je bilo paru svetovano, da en ciklus skuša naravno zanositi, potem pa zopet prične z IUI.
Ženske se je razdelilo v dve skupini po 72. V prvi skupini so ženske imele narejen poseg 8. dan folikularne faze ciklusa IUI (stimulacije s Clomiphenom), torej poseg ni bil delan predhodni cikel (tudi nekaj drugih študij nakazuje na uspešnost posega v IUI postopkih le kadar se ga naredi med samim postopkom in ne ciklus prej). Druga skupina žensk ni imela narejenega nobenega posega. V skupini, kjer je bil delan ‘scratching’ je zanosilo 23/72 žensk, (31.9%) v skupini kjer poseg ni bil delan, je zanosilo 12/72 žensk (16.7%).
Že v prvem “krogu” IUI postopkov je bilo mogoče opaziti očitno razliko med skupinama – iz skupine s ‘scratchingom’ je v prvem IUI zanosilo 12/72 žensk (18.1%), iz skupine, kjer poseg ni bil delan pa 4/72 (5.6%).
Med poizkušanjem v ciklih po oz. med neuspelimi IUI postopki, so naravno zanosile tri ženske iz skupine, kjer je bil delan poseg in ena iz skupine, kjer posega ni bilo. Ko so pari uspeli naravno spočeti, so bili izključeni iz raziskave.
Kaj kažejo študije pri ženskah z večkratnimi neuspelimi IVF postopki (RIF = reccurent implantation failure)?
Ob pregledu literature je bilo mogoče opaziti trend, da poseg pomaga ženskam z RIF oz. pripomore k boljši statistiki zanositve, ni pa opaziti statistične pomembnosti pri ženskah, ki prvič vstopajo v IVF (gre za korist specifične skupine).
Precej študij je prikazalo, da je nosečnost tudi do 2x bolj verjetna pri ženskah, ki dajo čez poseg, kot pri tistih, ki ne. V odstotkih je ena študija prikazala, da so ženske s posegom imele 70% več možnosti za zanositev, kot brez.
Pa je res vse tako dobro, kot je slišati?
‘Scratching’ se v postopkih OBMP po svetu opravlja pogosto, a zanimivo, brez trdnih znanstvenih dokazov oz. podlage, da dejansko pripomore (npr. v VB, AU in NZ kar 83% klinik ta poseg svetuje). Narejenih je bilo res veliko študij, ki kažejo na pozitiven oz. pomemben vpliv tega posega za izid postopkov umetne oploditve, a dejstvo ostaja, da imajo ta prepogosto preveč variabil – kako se poškodba izvede (način, kdaj), katerim ženskam, v kateri starosti, s katerimi težavami. Tudi kvaliteta teh študij peša oz. je v večini slabo ocenjena. V raziskavah sodelujejo večinoma klinike, ki ta poseg zagovarjajo/izvajajo, zato so, hočeš nočeš, do neke mere pristranske. Zelo velik problem teh raziskav pa je tudi, da zajemajo premajhen obseg žensk oz. niso zadosti obsežne.
Precej študij ni dokazalo uspešnosti tega posega oz. ga označuje kot statistično nepomembnega. Nekaj študij priznava, da morda pride do višjega odstotka zanositev, a ne tudi do višjega odstotka kliničnih nosečnosti (tisto, kar zares šteje).
POMEMBNO! Ena študija je pokazala negativen učinek ‘scratchinga’ pri FET-u (prenosu zamrznjenega/odmrznjenega zarodka): v skupini 45 žensk, kjer je bil narejen poseg, je zanosilo 11.8%, medtem, ko je v skupini 48 žensk brez posega, zanosilo 20.5% (očitnih razlik v poteku nosečnosti in splavih, ni bilo). Njihov zaključek je bil, da ‘scratching’ v ciklu pred FET lahko negativno vpliva na zanositev/vgnezditev.
Kot že omenjeno, kar nekaj študij ni uspelo prikazati učinkovitosti postopka, nekatere so si tudi zadale cilj, da dokažejo nizko uspešnost oz. nepomembnost tega posega in ga označujejo za bolečega, potratnega ter svarijo pred opravljanjem tega posega, kot neko rutino v IVF postopkih.
Povzetek
Vpliv scratchinga, ki je bil prikazan v različnih študijah ni nekaj kar bi bilo smiselno povsem zanemariti, vendar se moramo zavedati, da je v veliki večini šlo za dokaj majhne vzorce žensk. Vseeno je razmerje študij, ki nakazujejo na “uspešnost” tega posega, v primerjavi s tistimi, ki ne, občutno večje. Pomembno je tudi dejstvo, da precejšnje število žensk zanosi po histeroskopskih oz. laparoskopskih operacijah, četudi so samo diagnostične, torej lahko sklepamo, da poškodba endometrija le igra nekakšno vlogo. Ne glede na omejenost vseh teh študij, dejstvo ostaja, da je ta poseg precej enostaven in nenevaren in v kolikor obstaja indikacija zanj, ga je na določeni točki smiselno poskusiti.
Ali je torej scratching smiseln poseg pri vseh ženskah, ki se zdravijo v IVF postopkih in imajo za seboj več neuspehov? Ne.
Ali je primerno, da se scratching naredi, ko več ne vemo kaj bi še lahko naredili, kot nek eksperiment v upanju, da bo postopek uspešen? Ne.
