Vodič skozi IVF postopek

Kaj je prenos zarodka?

Prenos zarodka je zadnji korak v postopku IVF, kjer se uspešno oplojeno jajčno celico, zdaj zarodek, prenese oz. vstavi v maternico ženske, v upanju, da se ta ugnezdi in razvije v zdravega otroka.

Kako se izvede?

Postopek je navadno neboleč in še najbolj podoben odvzemu PAP brisa – nekaj kar večina žensk dobro pozna. Ginekolog sprva v nožnico vstavi sterilni spekulum, nožnico in maternični vrat očisti s fiziološko raztopino ter aspirira odvečno tekočino in cervikalno sluz. Embriolog previdno umesti zarodek v dolg, tanek kateter, katerega ginekolog vstavi skozi maternični vrat v maternico. Velika večina klinik za izvedbo prenosa uporablja ultrazvok, da se zarodek lahko namesti na najbolj optimalno mesto v maternici. Določeni specialisti pa se poslužujejo tudi natančnih meritev maternice pri posamezni pacientki, da ob prenosu točno vedo katero dolžino katetra uporabiti in da lahko postopek izvedejo tudi v primeru, da ultrazvok ne bi bil na voljo/ne bi deloval.

Prenos je lahko za nekatere posameznice boleč v kolikor gre za neobičajen položaj materničnega vratu, hudo stenozo (zožanje) materničnega vratu, septirano nožnico, dvorogo maternico, itd. V tem primeru se sprva lahko zamenja vrsta katetra, prenos pa lahko poskusi izvesti bolj izkušen ginekolog. V določenih primerih se lahko pacientki predpiše blaga pomirjevala pred prenosom ali pa se prenos izvede celo v sedaciji ali kratkotrajni anesteziji.

Slika: meritev dolžine maternice za načrtovanje prenosa zarodka (Unica, Brno)

Po opravljenem prenosu se kateter nežno in počasi odstrani iz nožnice, embriolog pa takoj preveri, da zarodka ni več v katetru in je prenos bil uspešno izveden.

Kdaj se prenos izvede?

Zarodke se prenaša v zgodnji embrionalni fazi, 3. dan po punkciji, ali na fazi blastociste, 5. dan po punkciji. Nekatere klinike se v določenih primerih poslužujejo tudi prenosa na fazi zigote, 2. dan po punkciji, čeprav je to danes precej redko.

Embriolog izmed vseh zarodkov (v kolikor jih je več kot samo en) za prenos izbere tistega, ki ima najvišjo oceno in s tem načeloma tudi najboljši potencial. Splošno gledano je uspešnost najvišja v primeru prenosa blastociste.

Glede na način prenosa, pa govorimo še o prenosu svežega zarodka (ET = embryo transfer) ali zamrznjenega zarodka (FET = frozen embryo transfer). O prenosu svežega zarodka govorimo kadar se zarodek oz. zarodke prenese v istem ciklu, v katerem so nastali, brez zamrzovanja. O prenosu zamrznjenega zarodka pa govorimo, ko se prenašajo zarodki, ki iz različnih razlogov niso mogli biti prenešeni v ciklu v katerem so nastali (npr. hiperstimulacija jajčnikov, neustrezna debelina ali struktura endometrija, ipd.) ali ko je govora o nadštevilnih zarodkih ustvarjenih znotraj enega IVF postopka.

Kakšna je razlika v uspešnosti med svežimi in zamrznjenimi zarodki?

Na to vprašanje ne obstaja en, univerzalni odgovor. Odkar se zarodke zamrzuje z uporabo vitrifikacije (hitro zamrzovanje v tekočem dušiku) in se zarodki med procesom zamrzovanja in odmrzovanja minimalno poškodujejo ter v veliki večini proces preživijo (95%), so možnosti za uspeh s prenosom svežega ali zamrznjenega zarodka, praktično enake.

Uspeh je v veliki večini primerov odvisen od primarnega vzroka neplodnosti pri ženski oz. paru ter drugih okoliščinah, nekatere raziskave pa so pokazale, da imajo posameznice, ki se na stimulacijo zelo močno odzovejo (>15 jajčnih celic), načeloma večje možosti za uspeh ob zamrzovanju vseh zarodkov, brez svežega prenosa, medtem ko je sveži prenos bolj uspešen pri ženskah s srednjim/normalnim ali slabšim odzivom na stimulacijo (<14 jajčnih celic).

Protokoli za prenos zamrznjenih zarodkov (FET)

Pravi naravni protokol

Protokol za prenos zamrznjenih zarodkov v pravem naravnem oz. spontanem ciklu, predstavlja protokol, ki se povsem zanaša na naraven menstrualni cikel ženske, brez uporabe zdravil za stimulacijo jajčnikov ali sprožitev ovulacije. Tak protokol je redkeje v uporabi in je primeren le za posameznice z rednimi ovulacijami in menstruacijami. Izmed vseh protokolov v uporabi je tak protokol ob korektni izvedbi, najbolj zahteven.

Pri načrtovanju takega protokola, ne zadostuje le ultrazvočna kontrola, niti urinski ovulacijski testi. Gre za kombinacijo ultrazvočnih kontrol z vrednostimi estradiola in LH, pogosto pa tudi progesterona v krvi. Šele ko se potrdi LH vrh v kombinaciji z ultrazvočno kontrolo – meritve folikla oz. potrditev razpoka folikla, se lahko načrtuje prenos zarodka.

Na slovenskih klinikah takšna oblika protokola več ni v uporabi oz. se klinike pri njegovi izvedbi poslužujejo le urinskih ovulacijskih testov z občasno ultrazvočno kontrolo, kar protokol naredi precej nenatančen in nepredvidljiv. V tujini se klinike takšnega protokola redko poslužujejo ravno zaradi njegove zapletenosti.

Modificiran naravni protokol

Modificiran naravni protokol je zelo podoben pravem naravnem protokolu, saj je podlaga še vedno lasten cikel ženske, vendar se v tem primeru ovulacijo sproži z uporabo hCG (“stop injekcije”), npr. Ovitrelle. Prednost takega protokola je, da ženska ne potrebuje nenehnih odvzemov krvi in vsakodnevnih ultrazvočnih pregledov. Prvi (in pogosto edini) ultrazvok se navadno načrtuje med 8. in 12. dnem cikla, hCG pa se aplicira, ko je vodilni folikel velik med 17 in 20 milimetrov. Prenos zarodka se v primeru zarodka zamrznjenega na 3. dan, naredi 5 dni po aplikaciji hCG, v primeru zarodka zamrznjenega na 5. dan, pa 7 dni po aplikaciji hCG.

Stimulirani protokol

Stimulirani protokol je namenjen posameznicam z motnjami ovulacije (npr. PCOS), kjer obstaja veliko tveganje, da do spontanega razvoja vodilnega folikla in ovulacije, ne bo prišlo. Jajčnike se lahko stimulira s klomifen citratom (Clomid), letrozolom (Femara) ali nizkimi odmerki gonadotropinov/FSH (npr. Gonal F). S stimulacijo se največkrat začne 2. ali 3. dan cikla. Nato enako kot v modificiranem naravnem protokolu, sledi ultrazvočna kontrola med 8. in 12. dnem. Tudi v tem protokolu se za sprožitev ovulacije uporabi hCG (npr. Ovitrelle) in prenos sledi čez 5 ali 7 dni glede na stopnjo razvoja zamrznjenega zarodka.

Estrogenski protokol

Estrogenski protokol za razliko od vseh zgoraj naštetih, predstavlja umeten cikel, kjer se ženski lastne hormone nadomesti s hormonskimi zdravili. Cilj takega protokola ni ovulacija in sprožitev ovulacije, ampak mirovanje jajčnikov in izključno zadebelitev endometrija v maternici.

Protokol izgleda tako, da ženska z 2. dnem menstrualnega cikla prične jemati estradiol (Estrofem), standardni odmerek je 3×1 tableta dnevno, skupno 6 mg. Po približno 10 dneh jemanja estradiola sledi ultrazvočni pregled za oceno debeline in strukture endometrija. V kolikor je ta ustrezna se načrtuje prenos zarodka čez 7 dni, z uvedbo progesterona 5 dni pred prenosom. Ženska nato kontinuirano jemlje kombinacijo estradiola in progesterona. Ob nosečnosti se estradiol postopoma ukine, progesteron pa navadno ohrani do 12. tedna nosečnosti.

Kaj pa progesteron v vseh protokolih?

Progesteronske vaginalete so nujen del umetnega oz. estrogenskega protokola, medtem ko v različnih variacijah naravnega oz. stimuliranega protokola, ob nastopu ovulacije in razvoju rumenega telesca (proizvodnja lastnega progesterona), v resnici niso nujne. Vseeno jih velika večina klinik danes predpisuje, saj je več raziskav pokazalo, da se z dodajanjem progesterona pomembno poveča stopnja živih rojstev po prenosu zamrznjenih zarodkov (npr. Bjuresten et al., 2010).

Kateri protokol prinaša več uspeha?

Uspešnost je primerljiva med protokoli. Cochrane pregled randomiziranih kontroliranih študij iz leta 2020 je pokazal, da ne obstajajo pomembne razlike v uspešnosti med posameznimi protokoli za pripravo endometrija na prenos zamrznjenega zarodka. Medtem, ko so Wu et al. (2021) v meta analizi prišli do zaključka, da imajo protokoli v naravnem ciklu ženske (pravem naravnem ali modificiranem z uporabo stop injekcije) prednost pred ostalimi protokoli v stopnji živorojenih otrok. Zanositev po naravnem protokolu pa naj bi prinašala tudi nižje tveganje za ekstremno prezgodnje rojstvo otroka (pred 28. tednom nosečnosti), hipertenzijo v nosečnosti ter krvavitve po porodu.

nazaj na “VODIČ SKOZI IVF POSTOPEK”